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    甘草瀉心湯及醫案

    2019-05-24  鑒益堂

         【來   源】《傷寒論》。

      【組   成】甘草12克(炙) 黃芩9克 干姜9克半夏9克(洗) 大棗12枚(擘) 黃連3克

      【用   法】上六味,以水2升,煮取1.2升,去滓,再煎取600毫升。溫服200毫升,一日三次。

      【功   用】益氣和胃,消痞止嘔。

      【主   治】傷寒痞證,胃氣虛弱,腹中雷鳴,下利,水谷不化,心下痞硬而滿,干嘔心煩不得安;狐惑??;常用于急慢性胃腸炎癥、白塞氏綜合癥等;產后口糜,瀉痢。

        附注:《金匱》有人參三兩。

        在臨床上,我們常遇到寒熱錯雜的癥狀,如口腔潰瘍、大便溏瀉的上火下寒癥,應當如何處理?這是一個比較難的問題。清上熱要用苦寒藥,苦寒傷胃則大便又要受影響;溫下焦要用熱藥,溫燥藥必然加重口腔潰瘍的發作。這是胃中有熱,腸中有寒,應當用《傷寒論》中的甘草瀉心湯治療。

          方劑組成:甘草15g黃芩9g黃連6g黨參12g半夏9g炮姜9g大棗4枚。

          甘草瀉心湯是治療脾胃之方。因胃虛不能調理上下,故出現上火之口腔潰瘍,下寒之大便溏瀉,中焦之脾胃痞滿。所以用甘草瀉心湯,可以上治口腔潰瘍,下治大便溏瀉,中治脾胃脹滿。如果在臨床上遇到上火、下寒、中滿的病癥,都可以應用甘草瀉心湯來進行解決。

          功效主治:傷寒痞證,胃氣虛弱,腹中雷鳴,下利,水谷不化,心下痞硬而滿,干嘔心煩不得安。常用于治療口腔糜爛,急慢性胃腸炎,狐惑?。ò兹暇C合癥),痤瘡,毛嚢炎,陰部口糜,慢性泄瀉,胃虛便秘等。

          病理分析:從本方之藥物配伍分析,患者必為先脾胃氣虛,中焦水飲積聚,久郁化熱,熱又蒸水,遂成濕熱之證。濕熱之邪居無定所,如狐之多變,故古人稱之為狐惑病也。其證多見于九竅之處或毛發之處。仲師治之先以姜參棗草補中益氣治其本;半夏祛中焦之水邪兼化痰濕,則中焦可安;芩連配姜苦降辛升濕熱之邪無所藏也。

          各家論述:1.《古方選注》:甘草瀉心,非瀉結熱,因胃虛不能調劑上下,致水寒上逆,火熱不得下降,結為痞。故君以甘草、大棗和胃之陰,干姜、半夏啟胃之陽,坐鎮下焦客氣,使不上逆;仍用芩、連,將已逆為痞之氣輕輕瀉卻,而痞乃成泰矣。

          2.《醫宗金鑒》:方以甘草命名者,取和緩之意。用甘草、大棗之甘溫,補中緩急,治痞之益甚;半夏之辛,破客逆之上從;芩、連瀉陽陷之痞熱,干姜散陰凝之痞寒。緩急破逆,瀉痞寒熱,備乎其治矣。

          3.《金匱要略釋義》:濕熱肝火生蟲而為狐惑證,故宜清濕熱,平肝火;由于蟲交亂于胃中,又當保胃氣,因人以胃氣為本,故選用甘草瀉心湯。君甘草以保胃氣;連、芩瀉心火,去濕熱。蟲疾之來也非一日,其臟必虛,臥起不安,知心神欠寧,故用人參補臟陰,安心神;大棗以和脾胃;用姜、夏者,蟲得辛則伏也。

          方劑研究:甘草瀉心湯在《金匱要略》中被作為治療狐惑病的專方來使用的。狐惑病類似于現代醫學的白塞氏綜合征。因病發于頭面與會陰,又有人稱為終極綜合證。然而,把甘草瀉心湯作為狐惑病的專方看待,似乎仍未揭示本方主治的實質。狐惑病是以口腔及生殖粘膜損害為主癥。因此,可以把本方作為治療粘膜疾病來使用,即甘草瀉心湯是粘膜修復劑。就范圍而論是針對全身粘膜而言的,不僅包括口腔、咽喉、胃腸、肛門、前陰、還包括泌尿系粘膜乃至呼吸道粘膜,眼結膜等等。就病變類型而言,既可以是粘膜的一般破損,又可以是充血、糜爛,也可以是潰瘍。臨床表現或癢、或痛、或滲出物與分泌物異常等,因其病變部位不同而表現各異?!秱摗分小捌淙瞬焕諗凳?,谷不化?!奔词俏改c粘膜被下藥損傷影響消化吸收所致。臨床上,甘草瀉心湯既可用于治療復發型口腔潰瘍、白塞氏病,也能用于治療慢性胃炎、胃潰瘍以及結腸炎、直腸潰瘍、肛裂、痔瘡等。結膜潰瘍、陰道潰瘍也能使用。不管是何處粘膜病變,均可導致病人心煩不眠,這可能與粘膜對刺激敏感有關。甘草是本方主藥,有修復粘膜作用,如《傷寒論》以一味甘草治咽痛,即是咽喉部粘膜充血炎變。西藥治療胃潰瘍的一味老藥“生胃酮”,即是甘草制劑??傊?,本方的臨床運用要善于舉一反三,不能被“蝕于喉”、“蝕于陰”的條文障住眼目。

        臨床應用

    1.急性胃腸炎:用本方不予加減,只按比例加重其劑量;甘草60g,干姜45g,大棗30g(去核),黃連15g(搗),半夏10Og,黃芩45g,共治療60例急性胃腸炎。其中未經西藥治療者49例,經西醫治療無效者11例;病程最短者4小時,最長者15天。全部用本方治愈。其中服1劑而愈者8例,2劑而愈者23例,3劑而愈者18例,4劑而愈者忘例,5劑而愈者6例。

      2.狐惑:郭某某,女,36歲,口腔及外陰潰瘍半年,在某醫院確診為口、眼、生殖器綜合征,曾用激素治療,效果不好。據其脈癥,診為狐惑病,采用甘草瀉心湯加味,方用:生甘草30g,黨參18g,生姜6g,干姜3g,半夏12g,黃連6g,黃芩9g,大棗7枚,生地30g,水煎服12劑。另用生甘草12g,苦參12g,4劑煎水,外洗陰部。復診時口腔及外陰潰瘍已基本愈合,仍按前方再服14劑,外洗方4劑,患者未再復診。

      3.慢性泄瀉:劉某某,男,36歲。1979年10月23日初診。4年前因傷食引起腹瀉,治后獲愈。但遇進食稍多或略進油膩即復發。發時脘腹脹悶,腸鳴漉漉,大便稀溏,挾有不消化物或粘液,日2-3次;并有心悸,失眠,眩暈,脈沉細,舌苔白而微膩,腹平軟,臍周輕度壓痛。予甘草瀉心湯加白術、厚樸。服3劑,大便成形,納增,睡眠轉佳,尚有腸鳴,心悸。原方去厚樸加桂枝,續服6劑,大便正常。23個月后隨訪,未復發。使用此法治療22例慢性泄瀉,均獲較好效果。其病程有自5個月-6年,1-3年為多,計15例。治后18例癥狀消失未再復發,2例半年后出現反復,2例無效。

      4.胃虛便秘:郭某,女,21歲。主訴:便堅難解,4-5日一行,已5-6年,每次均需用通便藥,大便仍燥結如羊糞;心下痞塞不通,不知饑,不欲食,夜寐欠安,口不渴,小便正常;舌淡紅,苔薄白根微黃,脈滑。遂投甘草瀉心湯。炙甘草12g,半夏10g,干姜5g,川連3g(沖服),黃芩10g,黨參12g,大棗10枚。5劑,水煎服。藥后大便暢通,腸鳴增多。再予5劑,大便通暢,納增,心下痞塞除,諸癥悉愈。

      5.白塞氏綜合癥:作者根據該病以口腔潰瘍、前陰或肛門潰瘍、發冷發熱、皮膚損害等主要癥狀,認為即是《金匱》狐惑病。用本方治療60例,均有效。其加減為:不欲食,加佩蘭;咽喉潰瘍,加升麻、犀角;口渴,去半夏,加花粉;目赤,加赤芍、夜明砂;口鼻氣熱,加石膏,知母;胸脅滿痛,加柴胡;濕偏盛者,加赤苓、木通;熱偏盛者,以生姜易干姜;便秘,加酒制大黃;五心煩熱,加胡黃連。同時用《金匱》苦參湯外洗,雄黃散燒熏肛門。

      6.口腔糜爛:陳某某,男,48歲,農民??谏嗝訝€已20余天,尿赤,脈洪數,予導赤散2劑無效,大便3日未解,于原方加涼膈散2劑。大便解,口舌糜爛遂愈。半月后復發,癥狀較前為劇,舌紅絳,邊有膿瘡,尿黃。先后用二冬甘露飲、六味地黃湯加肉桂均無效。出現滿唇白腐,舌膿瘡增多,不能食咸味,以食冷粥充饑,口內灼熱干痛,喜用冷水漱口。于是因思日人《橘窗書影》所載口糜爛治驗二則,認為本證屬胃中不和所致,用甘草瀉心湯。炙甘草12g,干姜5g,半夏、黃芩、黨參各9g,川連6g,大棗6枚,2劑。藥后口內灼熱糜爛減輕,已不須漱水,仍予原方2劑而愈。

    上有口瘡下便溏 甘草瀉心治之康

    在臨床上,我們常??梢耘鲆姾疅徨e雜的癥狀,如上面口腔潰瘍,而下面卻大便溏瀉的上火下寒癥。應當如何處理?這是一個比較難的問題。今天我們就遇見這樣一位病人。

      2000年8月初,一天的上午,一位42歲的男同志來看病。他自述20年前曾得過甲型肝炎,后開始大便溏瀉,已有多年?,F在每日4~5次,常常晨起即便,便稀溏。之后上午有時還有2—3次,經常出現反復性的口腔潰瘍。

      我一邊聽一邊想:這可是上火下寒,這樣的病最難處理。清上熱要用苦寒藥,苦寒傷胃則大便又要受影響;溫下焦要用熱藥,溫燥藥必然加重口腔潰瘍的發作。當如何解決?就看樊教授的高見了!

      樊教授摸脈:左關脈浮弦,舌胖邊有齒痕。樊教授說,這是胃中有熱,腸中有寒,所以應當用《傷寒論》中的甘草瀉心湯。處方:

      炙甘草15克,黃芩9克,黃連6克,黨參12克,法半夏9克,干姜9克,大棗4枚。7劑水煎服。

      1周后患者復診,述口腔潰瘍已愈,且大便也成形了。

      后來樊教授說:甘草瀉心湯是治療脾胃之方。因胃虛不能調劑上下,故出現上火之口腔潰瘍,下寒之大便溏瀉,中焦之脾胃痞滿。所以用甘草瀉心湯,可以上治口腔潰瘍,下治大便溏瀉,中治脾胃脹滿,是一個一舉三得的好方子。如果在臨床上遇到上火、下寒、中滿的病癥,都可以考慮應用甘草瀉心湯這樣的方劑來進行解決。

      甘草是和中的良藥。據傳,這味藥是一個老婆婆發現的。

      有位老中醫外出看病,多日不歸。等候他治病的人,把門都堵住了。醫生的老伴很著急,心想:老頭子平時治病,還不是用幾棵草?她想起了家里燒飯用的干草,甜甜的,拿它當藥,就是不治病也壞不了事。于是,她就把這些干草給了病人,打發走一批又一批。過了些天,老頭子回來了。剛到屋里坐下,就有人來送錢,一個接一個。這時老頭子才知道,他走后出了這么回事。第2天,他把所有的病人找來,一一問清了病情,發現有脾胃虛弱的,咳嗽多痰的,咽喉腫痛的等等。這才恍然大悟,原來甘草有補氣和中、鎮咳祛痰、瀉火解毒等多種藥效。

    (3)通藥與澀藥并舉張錫純認為:“寒溫之證,上焦燥熱,下焦滑瀉者,皆屬危險之候。因欲以涼潤治燥熱,則有礙于滑瀉,欲以澀補治滑瀉,則有礙于燥熱。愚遇此等證,亦恒用生山藥,而以滑石輔之,大抵一劑滑瀉即止,燥熱亦大輕減?!庇帧坝没c生山藥各兩許,煎湯服之,則上能清熱,下能止瀉,莫不隨手奏效。又外感大熱已退而陰虧脈數不能自復者,可于大滋真陰藥中(若熟地黃,生山藥,枸杞之類)少加滑石,則外感余熱不至為滋補之藥逗留,仍可從小便瀉出,則其病必易愈。

        甘草瀉心湯《傷寒論》用以治療因誤下后引起的虛證痞滿?!督饏T要略》用以治療狐蜮病。

           本方以炙甘草、半夏,黃芩、黃連、人參、干姜、大棗組成。方中重用炙甘草,主要取其有緩急的作用,即“病苦急,急食甘以緩之”,其次有清熱解毒作用,加人參、大棗補虛益氣,取半夏,干姜之辛溫,黃連之苦寒,諸藥并用,消其寒熱互結的痞滿,以達到寒去熱除,痞消正復的目的。據《傷寒六書》載:本方可治動氣在上,下之則腹滿、心痞、頭眩。又據《張氏醫通》載:治痢不納食俗名噤口,熱毒沖心,頭疼心煩,嘔而不食,手足溫暖者。又據《生生堂治驗》載:可治夢游病和憑依癥。(屬臟躁病的范疇。作者注)。(見皇漢醫學◎本方條)

           本方另一方面的作用,還能清熱解毒,祛痰補虛,運化中焦,除濕熱之邪,故可治療癲癇、臟躁、口糜等疾患。

           一、臟躁

           本證與精神因素有關,以女性患者為多。如思慮憂愁過度,久之,氣機不利,營血虧損,心肝血虛,血燥肝急,心神失常,因而導致是疾。在未發作時有精神憂郁、幻覺、感情易沖動、知覺過敏或遲鈍等先期證狀。發作時胸悶,急躁,無故嘆氣或哭笑皆非,妄言亂語,甚則抽搐,但面色不蒼白.意識也不完全喪失,可以與癲癇鑒別。

           對于臟躁仲景以養心氣、潤燥、緩急的甘麥大棗湯治之。但臨床上往往兼見到氣郁日久,氣機不利,脾失健運,水濕停聚生痰。且濕聚久也易化熱,痰熱相結,影響心神,遂為恍惚、哭笑皆非之臟躁。證見躁擾不寧,渴不欲飲,胸下病滿,舌紅苔膩。以甘草瀉心湯健運中焦,清化濕熱,祛痰補虛治之。

           典型病例:

           賀XX,女,38歲。因孩子暴殤后,悲憤異常,不久即現精神失常。每日下午至晚上即自言自語,哭笑不休,夜間雖能勉強入睡,但一夜之間數次驚醒,心悸不寧,躁擾不安,精神恍惚,有時獨自亂跑,早上至上午的時間則清醒如常人。如此二月之久,雖經斷續治療,時好時壞,不能鞏固。

           初診時,患者正在清醒時候,故能將自覺證狀反映清楚:心神或清醒如常,或模模糊糊,煩冤,懊憹,腳下憋脹不舒,口干舌燥,但不欲飲水。善太息,易感動。脈數大無力,苔白膩。證屬心肝血虛,血燥肝急,兼痰熱壅聚,時擾心神所致。遂投服甘草瀉心湯,連服三劑,證情大有好轉。后宗此方加減服十余劑,諸證痊愈。

           炙甘草30克,半夏10克,黨參15克,干姜6克,黃連5克,黃芩10克

           二、癲癇

           癲癇,見《內經◎大奇論》等篇,是一種發作性神志異常的疾病,又名胎病,說明《內經》早已指出病因中的遺傳因素,或因驚恐,情志失調,飲食不節,勞累過度,傷及肝、脾,腎三經,使風痰隨氣上逆所致。證見短暫的失神、面色蒼白、雙目凝視,但迅速恢復常態;或見突然昏倒,口吐涎沫,兩目上視,牙關緊急,四肢抽搐或口中發出類似豬羊的叫聲,醒后除感覺疲勞外,一切如常人,時有復作。在發作階段,治宜豁痰開竅,熄風定痛。

           癲癇發作的病理因素以痰為主。由于痰聚而氣逆不順,于是導致氣郁化火,火升風動,挾痰上蒙清竅,橫竄經絡,內擾神明,以致癇證發作。若痰降氣順,則發作漸止,神志漸蘇,醒后外觀如常人。甘草瀉心湯治療此病,可以健運中焦,清化痰熱,降痰順氣,可減少或消除痰濁氣郁的病理因素。

           以本方制成丸劑久服可治療發作較輕,間歇時間較長的輕型癲癇,間或有治愈者。對病程長、病情嚴重的雖未必能根治,但對改善證狀方面,有一定的意義。

           典型病例:

           李xx,女,68歲?;颊咂剿鼐?a target="_blank">抑郁,性格不開朗,患癲癇半年余,約20余日或一月發作一次。發作時突然昏倒,不省人事,口吐白沫,兩目上視,四肢抽搐,約持續五分鐘后,即進入昏睡,半小時左右清醒。醒后除感頭痛、心悸、疲乏外,余無不適。曾服西藥苯妥因鈉及利眠寧等藥治療,證狀未見多大改善。后改服甘草瀉心湯,制成丸劑,連服半年,在服藥期間又發作兩次,以后一直未復發。

           三、口糜

           口糜《素問◎氣厥論》說:“膀胱移熱于小腸,鬲腸不便,上為口糜?!倍嘁虬螂姿疂穹阂绾臀改c積熱、脾經濕熱,日久濕熱蘊結,化為熱毒,循經上行,薰蒸口舌,腐蝕肌膜。臨床所見除口腔舌尖有紅白色糜爛點以外,多與大便的正常與否有關,有的患者,在發病時大便干燥或稀薄,口糜好轉后,大便即正常。另有的患者則在平素大便燥結,口糜發作后,大便反而正常,其表現因人而異。這就更進一步說明了本證是由于濕熱彌漫于腸胃為患。

           甘草瀉心湯治療本病有一定的效驗,尤其是經久不愈,纏綿反復的,久服此方,大多能根治。甘草瀉心湯有清熱、解毒、健脾、燥濕和發散郁熱的作用?!秲冉洝吩疲骸盁嵊舳l之”。故對濕熱郁久,蘊滯不消的口糜有良好療效。

           病例一:

           張xx,女,34歲?;伎诿游?、六年,曾用過多種中西藥治療,都是暫時有所減輕,未能根除。其口瘡利害時則大便干燥,口瘡好轉后,則大便轉正常。后服甘草瀉心湯治療,口瘡有好轉。其后連服30余劑,口瘡終于痊愈,數年來未復發。

           病例二:

           劉XX,男,30歲。生口瘡數日,后即蔓延到舌背舌腹,整個口腔和舌部完全糜爛。食物、水漿皆不能下咽,每喝水一口都痛苦萬狀。全身發熱,胸下煩悶,大便不通,小便短赤,脈虛而數。遂投以甘草瀉心湯加減。

           炙甘草50克,黃連6克,黃芩10克,干姜10克,黨參15克,半夏10克,桔梗15克,水煎服,緩緩咽下。服二劑后,自覺好轉,共服六劑痊愈。

           結語

           1、甘草瀉心湯一方,筆者在《金匱要略》治療狐蜮病的啟示下,曾用于治療多種神志失常之精神病患者,大都有效。

           此外,還可治療夢魘,小兒夜啼不止,易于失驚等證,療效良好。

           2、甘草瀉心湯治療癲癇,不若安宮牛黃丸之療效高,在目前安宮丸藥源缺乏的情況下,此方還是比較理想的方劑。

           3、甘草瀉心湯治療口舌靡爛效果甚好。此證多為濕熱之邪蘊結于胃腸,久之,上則薰蒸于口舌,下則迫于大腸,引起口腔糜爛和大便失常。本方具有清熱、燥濕、固胃腸的作用,對于此病為治本之法。

    金匱要略•百合狐惑陰陽毒病》“狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,蝕于喉為惑,蝕于陰為狐,不欲飲食,惡聞食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝,甘草瀉心湯主之”。

    甘草瀉心湯為治療狐惑病的主方,狐惑病多認為如今之白塞病,白塞病必具之癥狀為口腔潰瘍。所以近代經方家多以此方治療口腔潰瘍,如胡希恕、趙錫武、岳美中等前輩多有驗案可參[[1]],現代也有較多相關的臨床報道。但以甘草瀉心湯治療皮膚病的經驗卻不多見,故現將廣州市名中醫黃仕沛老師治療甘草瀉心湯治療皮膚病的經驗報道如下:

    1 黃仕沛老師應用甘草瀉心湯治療皮膚病的經驗

    經方的使用重在“方證對應”,根據“方證對應”的原則,甘草瀉心湯不單可治白塞病、口腔潰瘍,黃仕沛老師還將甘草瀉心湯應用于治療各種滲出較多的皮膚粘膜疾病如濕疹、牛皮癬、帶狀皰疹、結膜炎、痔瘡出血等療效顯著。

    1.1甘草瀉心湯最主要的組成部分是甘草干姜湯

    甘草干姜湯是仲景治療一切澄澈清冷之涎、沫、滲出的主方?!督饏T要略•肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“肺痿吐誕沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數,所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜湯以溫之?!?/p>

    甘草瀉心湯是從半夏瀉心湯重用甘草衍化過來的,所以甘草瀉心湯治療狐惑病的關鍵藥物是甘草。甘草用于外科潰瘍、滲出性疾病在《證治準繩》以及清代王孟英的醫案里面都可見到。四秒勇安湯里面也有大量的甘草?,F代藥理研究:甘草具有腎上腺皮質激素樣作用,可以穩定生物膜,減少炎癥物質釋放,并可以緩解粘膜刺激,保護粘膜,修復粘膜潰瘍[1]。黃師常言甘草為本方之主藥,臨床常用至30g。 

    干姜主要針對清稀的分泌物,更有現代研究指出,干姜能調節免疫,故本方能取效,還要取決于干姜。黃師經驗,干姜一般用6g,滲出較多稍加量。

    1.2甘草瀉心湯中的黃連、黃芩

    甘草瀉心湯中的黃連、黃芩主要是針對清熱燥濕而設,《金匱要略•瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》“浸淫瘡,從口流向四肢者可治,從四肢流來入口者不可治。浸淫瘡,黃連粉主之?!?/p>

    1.3甘草瀉心湯中的半夏

    半夏對局部粘膜有剌激作用?!秱摗?12條“咽中傷,生瘡,不能語言,聲不出者,苦酒湯主之?!笨嗑茰从砂胂?、苦酒、雞子殼組成。313條“少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之?!倍鴱膬煞降姆▉砜?,苦酒湯是“少少含咽之”,半夏散及湯是“少少咽之”。

    所以我們有理由認為法夏對粘膜疾病有一定的治療作用。

    1.4 甘草瀉心湯中的加減法

    1.4.1此類患者多有郁熱,故往往應加石膏,石膏可用60g至90g。

    1.4.2滲出、瘙癢比較明顯可加升麻、苦參燥濕、解毒。仲景用升麻非為升舉清陽,是用于解毒,如升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯?!督饏T要略•百合狐惑陰陽毒病》“蝕于下部則咽干,苦參湯洗之。

    1.4.3潮紅,脫屑比較明顯的,《傷寒論》196條:“陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此以久虛故也?!笨紤]為陽明久虛,津液不足,可加生地,最大用至90g。

     

    1.5此方的運用還重在守方,否則再次發作將前功盡棄。

    2 醫案三則

    例1:羅某,男性,47歲,2010年3月18日初診?;颊呷砥つw斑塊狀皮癬已10余年,反復發作,脫屑較多,瘙癢甚。曾到外院皮膚科診治,診斷為“銀屑病”。醫生建議使用免疫抑制劑,羅某害怕藥物副作用,未敢服藥,僅自購些膏藥外用,病情逐漸加重。故至黃師門診求治??淘\:雙大腿外側、雙小腿外側、雙側肘部后外側見大片紅斑丘疹,最大處約7×8cm,最小處約3×4cm,表面覆蓋著銀白色鱗屑,邊界清楚,大量滲液,搔抓后流血,心、肺、腹檢查無異常。四肢及關節無腫痛。

    黃師予甘草瀉心湯加減,處方:

    甘草三十克  黃連六克  黃芩十五克  黨參三十克

    干姜六克  法夏二十四克  大棗十五克  苦參十五克

    水煎內服,共四劑。2010年3月23日復診,見全身皮損較前好轉,紅斑丘疹最大處范圍已縮小至5×3cm,瘙癢減輕,滲液減少。守方治療。至2010年5月,大腿、小腿皮膚嫩微紅,平滑,不癢,背部、肘后仍有紅色丘疹、鱗屑,范圍最大3×3cm?;颊呃^續守方治療。至2010年11月,患者除右肘部仍有皮膚潮紅及脫屑外,其它部位皮癬已痊愈,仍守方。

    例2:梁某,女性,25歲。2010年12月來診,當時已懷孕4個月,自訴近1周突發全身散在性皰疹,膿皰,皮疹逐漸增多,至密布全身,四肢、顏面、背部為主,滲液量增加,滲液可濕透衣襟,瘙癢難忍。查體:顏面、全身均見密布紅色皰疹,部分潰破,大量滲液、流膿,雙下肢為甚,雙下肢皮膚粗糙,皰疹、膿皰融合成片,部分潰破、結痂。

    黃師予甘草瀉心湯加減,處方:

    甘草三十克  黃連六克  黃芩十五克  黨參三十克

    干姜十克  法夏二十四克  大棗十五克  石膏六十克

    水煎內服,共四劑。二診,顏面及手臂皰疹明顯減少,已無明顯滲液,背部皰疹稍減少,滲液仍可濕透衣襟,雙下肢情況基本同前,仍瘙癢難忍,守上方,加用苦參十五克、升麻十五克。

    繼續服藥一周后,患者全身皰疹及滲液癥狀明顯減輕,滲液已不會濕透衣襟。但患者及家屬擔心局部皮膚難以護理,前往中山大學第一附屬醫院住院,診斷為“孕婦多型疹”,考慮因孕激素影響,主管醫生告知患者,其皮疹須在分娩后一周才會痊愈,并只能以激素治療。

    患者住院期間堅持復診,仍服甘草瀉心湯。此次,其背部皰疹雖滲液不多,但較前潮紅,原方去苦參、升麻加生地六十克。治療半月后,患者顏面及雙上肢皮膚已較光滑,原皮疹部位仍遺留有色素沉著,未再出現新的皰疹、滲液,背部可見散在皰疹,略潮紅,無膿皰,無滲液,雙下肢仍可見皰疹融合成片,滲液較多,部分膿皰。由于患者病情已明顯好轉,故予出院,出院前,主管醫生對其療效表示驚嘆,從未見孕婦多型疹有如此療效?;颊呃^續守方至今,已懷孕7個月。除雙下肢外全身皮膚已光滑如初,僅可見皮疹后色素沉重,無新發皮疹,雙下肢皰疹基本結痂,無滲液,繼續服藥治療。

    例3:患者,陸某,女性,22歲,2010年12月初診,自訴有慢性濕疹病史3年,每因天氣變化及飲食不節發作、加重,反復治療無效??淘\:全身散在皮疹,瘙癢難忍,皮疹潰破可有少量滲液,皮膚粗糙,雙下肢為甚,并可見大片色素沉著。

    黃師予甘草瀉心湯加減,處方:

    甘草三十克  黃連六克  黃芩十五克  黨參三十克

    干姜六克  法夏二十四克  大棗十五克  石膏六十克

    水煎內服,共四劑。二診皮疹、滲液已有所減少?;颊叻幹两褚?個多月,除雙下肢仍可見少量皮疹、滲液外,全身其它部位已無濕疹再發。

    甘草瀉心湯見于《傷寒論》和《金匱要略》,前書用于痞證,以脾胃虛寒較重,腸中又夾熱邪,臨床除見心下痞硬外,以下利為主,伴以干嘔心煩;后者治療狐惑?。ìF代醫學的“白塞氏綜合征”),屬濕熱內蘊,蟲毒腐蝕所致。該方組成為:炙甘草四兩,黃芩三兩,干姜三兩,半夏半升,大棗十二枚,黃連一兩,人參三兩(原書脫失)。方中重用甘草益氣和中,清熱解毒,配以黃芩、黃連苦寒清熱,燥濕解毒;半夏、干姜燥濕化痰,溫中祛濕;人參、大棗扶正補中,益氣健脾。藥雖七味,辛開苦降,甘補溫中,寒熱并用,攻補兼施,消痞止利,解毒療瘡。既治療寒熱錯雜之痞證,又用于濕熱蘊毒之狐惑病。皮膚病中的濕疹、癮疹、足濕氣等常反復發作,纏綿難愈,這些病中既有脾胃虛寒,無以運化水濕,屬正虛的一面,又有濕熱毒邪蘊結肌膚之邪實的表現。細究之,其病機為虛實夾雜,寒熱互結,與甘草瀉心湯的方證病機契合,根據中醫學“異病同治”理論,借他山之石攻玉,稍事加減,用于上述皮膚病的治療,取效甚捷。舉例如下。

    案1  濕疹

    趙某,女,62歲。2010年3月9日初診。述其全身散在紅丘疹、瘙癢反復發作3年余。經中西藥內服、外涂(不詳)雖癢減而丘疹未消,且停藥又癢??淘\:全身散在暗紅色丘疹,以軀干、雙下肢較密,雙小腿外側皮膚增厚粗糙,抓痕條條,瘙癢劇烈,夜不能寐,伴口不渴,喜熱飲,溲清,便溏。舌質暗,苔白膩微黃,脈弦滑。診為慢性濕疹。證屬脾陽中虛,濕熱內蘊。方選甘草瀉心湯合理中湯加苦參、白鮮皮。藥用:甘草(中藥配方顆粒,相當于飲片劑量,以下病例均同)、半夏各18克,黃連6克,黨參20克,白術、干姜各9克,黃芩、大棗、苦參、白鮮皮各10克。5劑,日1劑,開水沖泡后2次分服。外用苦參、黃柏適量,開水調糊外涂,日1次。3月16日二診:藥后瘙癢減輕,夜間能眠。守法守方繼用,5劑,服法同前,外用藥同前。3月23日三診:藥后皮疹大部分消失,唯雙小腿處肥厚、粗糙未見好轉,守方加紅花12克,烏梢蛇20克,5劑。另用三棱、莪術各30克,開水沖泡外洗,日1次。至5月8日,共服藥48劑,瘙癢消失,皮膚潔凈,留有色素沉著而告愈。1年后隨訪未復發。

     按:本例患者丘疹暗紅,皮損肥厚,雖無滲液亦屬濕邪為患,趙炳南老中醫認為,干燥肥厚、粗糙屬頑濕結聚。既有溲清、便溏等脾陽中虛之證,又有皮損粗厚,舌苔白膩,脈弦滑等濕熱結滯之象。故用理中湯溫運中宮,甘草瀉心湯健脾溫中,祛濕清熱,加苦參、白鮮皮清熱滲濕止癢。三診加紅花活血通絡,烏梢蛇搜剔祛風,有助于肥厚皮損的消散。如此,方證對應,藥證相符,故療效彰顯,又外用清熱祛濕,化瘀消堅之品,以助內服藥之力,則內外兼治,頑疾可愈。

    案2 癮疹

    陳某,男,16歲。2010年10月8日初診。述其全身起扁平疙瘩,瘙癢,隨起隨消,反復發作年余。每遇陰雨天發作較多,發時伴腹痛、嘔吐、泄瀉,經用西藥(抗組胺藥,止瀉藥等)后癥狀緩解,但移時又發,痛苦殊深。2月前因陰雨連綿,常淋濕衣服引起發作,時輕時重,服西藥及輸液不能控制??淘\:全身散在紅色扁平疙瘩,雙下肢較多,瘙癢難忍。伴腹痛陣作,惡心嘔吐,大便稀溏,日3~4次,困倦、乏力。舌質紅苔黃膩,脈弦滑數。診為癮疹,證屬脾胃虛寒,濕熱蘊表。方選甘草瀉心湯化裁,藥用炙甘草、干姜、半夏各18克,黨參、白芍各20克,黃連6克,炒白術30克,黃芩、浮萍、蘇葉各10克。5劑,日1劑,開水沖泡,2次口服。另用苦參、白鮮皮各100克,開水沖泡后外洗,日1次。10月14日二診:藥后瘙癢減,腹痛輕,嘔泄止,皮損少。外洗藥停用,守方繼服5劑。10月22日三診:藥后腹痛消,瘙癢止,仍有個別皮損偶爾出現。守上方去白芍,加蟬蛻10克,炒白術易為生白術12克,干姜減為9克,再取10劑,以鞏固療效。后因他病來診,言其停藥半年,一直未發。

     按:本例患者陰雨天加重,伴腹痛、吐瀉等一派寒濕之象,而寒濕之邪久郁化熱,故皮損色紅、舌紅、苔黃膩,脈弦滑數系濕熱蘊結之征,此乃虛實兼夾,寒熱互結。故用甘草瀉心湯去大棗之雍滯,重用干姜,加炒白術、蘇葉(蘇葉又有抗過敏作用)等溫熱藥助半夏健脾祛寒,止嘔止瀉。加白芍、配甘草為芍藥甘草湯以緩急止痛,浮萍辛涼助芩、連清熱祛濕?!侗窘洝吩唬骸案∑贾鞅嵘戆W,下水氣?!比\加蟬蛻為治癮疹之特效藥。諸藥合用,緊扣脾胃虛寒,濕熱蘊結之病機,又加之外用苦參等洗浴,使藥物直達病所,故療效迅速,沉疴得愈。

    案3  腳濕氣

    王某,女,26歲。2010年8月6日初診。述其雙足趾縫有散在水皰,瘙癢,有時破潰流水,至冬則干裂、疼痛,已6年余,經涂達克寧、派瑞松等多種藥膏,只能暫時止癢。查:雙足趾間潮濕,皮膚浸漬發白,有散在粟米大水皰,右足3、4趾間糜爛滲液,左足弓一約3㎝×3㎝的成群水皰,瘙癢難忍。舌質淡,苔白膩,脈沉滑。診為腳濕氣,證屬濕熱下注所致。治宜清熱解毒,利濕止癢,方選甘草瀉心湯合五苓散化裁,藥用甘草、干姜、半夏各18克,黨參20克,桂枝、黃連各6克,白術、茯苓、豬苓各10克,黃芩、澤瀉、白鮮皮、川牛膝各20克。5劑,日1劑,開水沖泡后2次分服。外用大黃、黃連、黃芩各30克,開水調為糊狀涂于水皰處,滲爛處用8層紗布將上藥糊加涼開水稀釋后濕敷,日3次。8月12日復診:滲液減少,水皰干枯,瘙癢減輕。守上法上方繼用5劑,服法同前。8月19日三診:瘙癢、水皰滲液消失,糜爛面縮小1/2。守上方去黃芩、白鮮皮、豬苓,加薏苡仁30克,5劑,服法同前。糜爛處用血竭、黃連各3克,開水調糊外涂。其他外用藥停用。至9月18日,共服藥28劑,糜爛面愈合,皮膚潔凈而告愈。1年后隨訪未復發。

      按:腳濕氣以腳丫糜爛瘙癢伴有特殊臭味而得名,又稱“臭田螺”,“田螺瘡”。多由濕熱邪毒下注,蘊結肌膚而發,臨床雖未見明顯的脾胃寒濕之象,然反復發作,皮膚發白,長期滲液,頑固難愈,其治療除大量清熱解毒,燥濕利水藥外,仍需用溫陽健脾燥濕的溫性藥物,取“熱性流動”之法,以助苦寒藥物的清熱祛濕之力。方中干姜、半夏、桂枝、白術等溫性藥物的功效不可低估。故本例患者治以溫清結合,燥利兼用,故能迅速祛除水濕,使滲液減少,糜爛面愈合。說明經方活用,可統治各科疾病。

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